La adhesión es mas importante que el material restaurador
Eliseo Chun
Colaboradores:
Alberto Quiroga e Javier Lema

Los sistemas adhesivos actuales han modificado los procedimientos clínicos tanto en la evolución de los componentes químicos como en su mecanismo de acción, reduciendo el tiempo operatorio, proporcionando una eficacia clínica aceptable y predecible. El objetivo de esta revisión es compartir una filosofía de comprensión de la evolución de sistemas adhesivos junto a sus estrategias, que podrían ser útil para la práctica clínica.

Los sistemas adhesivos dentales se pueden clasificar por generaciones, cantidad de pasos y según las diferentes técnicas operatorias a los sustratos dentales. Según esta última clasificación tenemos, sistemas de grabado total y autoacondicionantes (grabado selectivo) (Van Meerbeek 2011).

La estrategia de grabado implica la aplicación previa de ácido fosfórico, en el esmalte, que es un sustrato rico en hidroxiapatita creando cavidades profundas, y en la dentina, produciendo una  desmineralización profunda de unos pocos micrómetros para exponer una malla de colágeno (Loguercio 2005).

Los adhesivos de grabado total están disponibles para su uso en:

  • 3 pasos (grabado ácido, primer y adhesivo);
  • 2 pasos (grabado ácido y primer/adhesivo, unidos estos dos últimos, en un solo frasco). 

En los sistemas adhesivos de grabado total, la formación de una “capa híbrida” se basa en la desmineralización de la dentina superficial mediante ácidos inorgánicos, que expone las fibrillas de colágeno que luego son infiltradas por monómeros hidrófilos (Pashley 2011).

Los adhesivos de grabado selectivo o también llamados autoacondicionantes pueden implicar:

  • 2 pasos (primer/ácido y adhesivo);
  • 1 paso (frasco único).

 

Estos adhesivos requieren menos pasos, simplificando las etapas de aplicación, haciendo que el protocolo sea menos sensible y menos susceptible a fallas del operador, en comparación con los adhesivos de tres pasos, la cual son los más utilizados en la mayoría de los ensayos de laboratorio (Cardoso 2011).

En un inicio la ideología de la utilización de estos adhesivos no fue de simplificar los pasos, sino evitar la utilización previa de acido fosfórico, ya que estos adhesivos contienen monómeros funcionales específicos con grupos ácidos carboxilato o fosfato que actúan simultáneamente como acondicionador, que permite la desmineralización superficial dental (Moszner 2005). Estos monómeros son una mezcla de monómeros hidrófilos e hidrófobos, iniciadores de polimerización, solventes, estabilizadores y partículas de relleno (Van Landuyt 2016). Por ende estos adesivos se los consideran autoacondicionates (Van Meerbeek 2011).

Dentro de los monómeros funcionales existe el 10 MDP (10 – metacriloxidecil dihidrógeno fosfato) patenteado por la marca Kuraray Noritake Dental, Tokio, Japón, que crea una unión química entre los monómeros funcionales de los adhesivos autoacondicionantes y los iones de calcio de hidroxiapatita sustanciales en torno a las fibras de colágeno, protegiéndola contra la degradación (Yoshida 2004).

Investigaciones clínicas demostraron tasas de éxito del 88% en los adhesivos de 3 pasos dependientes de ácido (Peumans 2012) y 86% para los de 2 pasos autoacondicionantes (Peumans 2014). Numéricamente no existe una diferencia significativa, pero tenemos que considerar que el operador es la mayor variable ante un proceso clínico, y que la técnica de grabado ácido es más sensible que la de autoacondicionante; además debemos recordar que para crear una unión química entre los monómeros funcionales de los adhesivos auto-condicionantes y los iones de calcio de hidroxiapatita, no debemos eliminar los minerales existentes, en este caso, la hidroxiapatita (Yoshida 2004),  por ende es recomendado utilizar adhesivos autoacondicionantes. 

Los adhesivos autoacondicionantes presentan diferentes necesidades protocolares clínicas, para obtener altas tasas en términos de longevidad a nivel de esmalte y dentina.

El adhesivo Clearfil SE Bond (Kuraray Noritake Dental, Tokio, Japón) ha demostrado ser uno de los sistemas adhesivos autoacondicionantes más confiables (Mahn 2015). Estudios de 13 años de acompañamiento clínico demostraron un alto índice de éxito clínico en restauraciones de lesiones no cariosas cervicales, pero siempre efectuando acondicionamiento con ácido orto-fosfórico solo en el esmalte (Peumans 2015). Esto concuerda con la revisión sistemática junto con meta-análisis de Saez (2016), que dice que el acondicionamiento ácido en esmalte aumenta la longevidad del tratamiento cuando es utilizado un adhesivo autoacondicionante. 

En cuanto al tiempo de grabado en esmalte con adhesivos autoacondicionantes, en los resultados numéricos in vitro, no hubo diferencia significativa, en diferentes tiempos (3, 5, 10 o 15 segundos) de grabado, con ácido fosfórico, sobre el esmalte recién recortado con fresas, previo a la utilización de adhesivos autoacondicionantes (Tsujimoto 2016). Por ende se recomienda siempre grabar el esmalte y por lo menos 3 segundos, al utilizar un adhesivo autoacondicionante.

Resultados de investigaciones clínicas retrospectivas de 22 años relatan que el 24,5% de las fallas de las restauraciones posteriores son por motivos de caries secundaria (Da Rosa 2011). Los subproductos bacterianos ácidos pueden infiltrarse no solo en la interfaz de unión, sino también en el tejido del diente en la periferia, creando una zona marginal desmineralizada, y así promover rápidamente la aparición de lesiones cariosas. 

El autor Tsuchiya 2004 demostró, con fotografías microscópicas, que debajo de la capa híbrida en los sistemas adhesivos autoacondicionantes, se halla la presencia de una zona ácido-base resistente (ABRZ). Esta zona resistió la degradación ácida, y jugó un papel importante en la prevención de la caries secundaria. Se ha demostrado que esta zona, ABRZ, se formaba solo en los sistemas adhesivos autoacondicionantes (Waidyasekera 2009). La evidencia microscópica demostró que la ABRZ contenía cristales de apatita densamente dispuestos que tenían diferentes características de la capa híbrida (Nurrohman 2012). Basado en sus atribuciones esta dentina se denomina “Súper Dentina” (Nikaido 2009).

La penetración de los monómeros en el tejido del diente más allá de la capa híbrida y la interacción química entre el monómero funcional y la hidroxiapatita pueden contribuir a la formación de la ABRZ. Por ende, se recomienda evitar la desmineralización completa de la dentina mediante el uso de ácido fosfórico, ya que el procedimiento compromete la infiltración completa de monómeros y reduce la posibilidad de un enlace químico efectivo y la protección de la hidroxiapatita contra el ataque ácido (Nurrohman 2012).

A medida que la marca Kuraray Noritake Dental, Tokio, Japón pierde la patente de sus monómeros funcionales, entre ellos el 10-MDP (10 – metacriloxidecil dihidrógeno fosfato) y teniendo en cuenta el juicio profesional con respecto a la selección de la estrategia adhesiva y el número de pasos, algunos fabricantes han lanzado sistemas adhesivos más versátiles llamados “universales”, que representan la última generación de adhesivos en el mercado (Wagner 2014). 

La propuesta de los fabricantes ante estos adhesivos universales, también llamados paso único, y multimodo fue (Matos 2017):

  • Funcionar igualmente en ambos modos con grabado total o autoacondicionante
  • Adherir al esmalte y dentina, como a diferentes materiales restauradores (resinas compuestas, cerámica, metal, zircónia)
  • Funcionar igualmente en ambas técnicas restauradoras directa e indirecta, independientemente del modo de polimerización del cemento (fotopolimerizado o dual)

Aun existen muchas controversias en cuanto a las indicaciones del fabricante ante los adhesivos universales.

Marchesi 2014, demostró a través de un estudio in vitro que se puede obtener una mejor eficacia del sistema de adhesivos universales a largo plazo, en la dentina, si el adhesivo se aplica con el modo autoacondicionante. Esto concuerda con lo expuesto por Guan en el 2016, a través de un estudio en el que demostró que el método de grabado ácido de dentina con la aplicación subsiguiente de un adhesivo universal, crea una interfaz inferior, resultando en la reducción de la durabilidad de la unión.

Para la dentina esclerótica existen algunos protocolos que podrían aumentar la resistencia de unión. En el 2017 Martini publicó un estudio de laboratorio en el cual demostró que utilizando EDTA por 2 minutos, la resistencia de unión aumentaba en un 25% en un corto plazo. En contra partida, se recomienda que se evalúe la cantidad de dentina esclerótica antes de aplicar este protocolo, ya que podríamos perder los minerales de hidroxiapatita con el uso del EDTA, y por ende perder la posibilidad de crear una zona ácido-base resistente la cual fue mencionada anteriormente.

Yoshida 2004 informó que el 10-MDP se adhiere a la hidroxiapatita con facilidad e intensidad formando una sal menos soluble, creando una súper dentina (Fukekagua 2006). Estas cualidades ácido-base resistentes fueron encontradas al utilizar adhesivos universales en modos autoacondicionantes (Guan 2016). La longevidad de las restauraciones con adhesivo depende, en parte, de la calidad de la capa híbrida y de la formación de una ABRZ (Nikaido 2015).

En base a esta revisión de literatura es posible concluir que la utilización de lo adhesivos de grabado total, tiene una alta sensibilidad protocolar clinica, eliminando minerales que podrían ayudar a la adhesión. Los adhesivos universales son recomendados como alternativa para los sistemas auto condicionantes. Recordamos que esta es una filosofia de trabajo en base a literatura cientifica.

Referências

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