Consideraciones que determinan la selección de la técnica restauradora en dientes posteriores

Preparar una estructura dental para una corona completo puede NO ser más adecuado en una odontologia contemporánea asistida totalmente por adhesión.
Eliseo Chun.

A diferencia de algunos años atrás, el cirujano-dentista dispone hoy de un amplio arsenal de materiales restauradores, en la cual las opciones de tratamiento sugeridas deben basarse principalmente en una evaluación clínica individual, pudiendo en algunos casos hacer uso de una opción personal o incluso ofrecer al propio paciente el poder de elección. Obviamente esta elección debe ser pautada por el amplio conocimiento y dominio de los materiales, pero otros factores como las solicitudes del paciente y la economía también pueden contribuir a la toma de decisiones.

Desde el punto de vista clínico, la elección entre técnicas restaurativas directas o indirectas se deveria basar cada vez más en la adhesión y el principio de la odontología mínimamente invasiva, minimizando el riesgo de daño iatrogénico en el diente y los tejidos circundantes (Ericson 2003). Por otro lado, la biomecánica de los materiales restauradores directos tiene diferentes comportamientos a la de los restauradores indirectos en muchas situaciones (Phillips 2013), y esto puede cuestionar el uso de tales materiales, y técnicas en defectos posteriores extensos, sin olvidar de los costos inmediatos de hacer una restauración indirecta son mas altos en comparación con los de una restauración directa, y además, el trabajo indirecto requiere más tiempo.

Las principales indicaciones actuales para restauraciones posteriores parciales indirectas adhesivas  son (Ferrari 2017) (Veneziani 2017):

  • Amplias cavidades clase II con ausencia de una o dos cúspides
  • Cavidades extensas com agrietados
  • Extensas superficies oclusal comprometidas por desgaste y/o corrosión
  • Múltiples restauraciones extensas en el mismo cuadrante 

Según el autor Husrt 2010 relata que no hay evidencia de alta calidad que apoye o rechace en realizar una restauración indirecta en un molar vital con poco remanente en lugar de una restauración directa para asegurar una mayor supervivencia del diente, tal ves esto se debe a la evolución sufrida en sus propiedades físicas y estéticas por las resinas compuestas en los últimos años. Investigaciones clinicas concluyen que a un diente posterior restaurado con resina compuesta mediante la técnica directa, puede funcionar bastante bien a medio plazo (3 – 5 años) (Scholtanus 2014) (Fennis 2014). En un estudio clinico se analizo la sobre-vivencia a 3 años, de las resinas compuestas efectuadas mediante la técnica directa, en 74 dientes ampliamente destruidos en dientes vitales, en la cual 16 dientes envolvían una cúspide, 32 dientes dos cúspides, 18 dientes tres cúspides, 8 dientes cuatro cúspides, y solo 9 (%) fallaron, la cual 7 (%) fueron reparables (Laegreid 2011). Sin duda las mayores ventajas de la técnica directa son su reversibilidad y su mayor conservación de la estructura dentaria remanente.

Por otro lado, La para función y el alto riesgo de caries afectan seriamente la durabilidad de las extensas restauraciones con resinas compuestas directas ( Van de Sande 2013) (Opdam 2014). La Asociación Dental Americana (1998) respalda que el uso de resinas compuestos posteriores se restringe en restauraciones pequeñas y de tamaño moderado,  preparaciones dentales conservadoras y áreas donde la estética es importante. Una investigación clinica demostro un buen desempeño clínico con tasas de fracaso anual de 1.5% (micro relleno) y 2.2% (híbridas) de la resina compuesta directa a 22 años (Da Rosa Rodolpho 2015) en dientes vitales y no tratados endodonticamente.  

En dientes tratados endodoticamentes, las estrutura dentaria sufre una perdida insignificativa de humedad relatan el autor Helfer AR (1972), pero presentan propiedades mecánicas significativamente diferentes en comparación con los dientes vitales (Sedgley 1992). Las modificaciones en las propiedades biomecánicas y la integridad estructural de los dientes se atribuyen muy probablemente a la pérdida volumétrica de los tejidos duros, la extensión de la lesión cariosa, propagación de la fractura, preparación final de la cavidad además de la cavidad de acceso antes de la terapia endodóntica (Dietschi 2007). 

Se puede dividir la cantidad de un remanente dentarío a restaurar em seis paredes: Mesial Distal, Vestibular, Palatino/Lingual, Oclusal y el techo pulpar, al rededor de 15% cada pared. Tenemos que considerar la gran perdida de la estrutura dentaria, la profundidad de la cavidad, el ancho del istmo y la configuración son factores altamente críticos para determinar la reducción de la rigidez de los dientes y el riesgo de fractura (Dietschi 2007).

Una revisión Cochrane reciente concluyó que no existe evidencia bibliográfica que respalde la colocación de una corona sobre una restauración directa en ETT gravemente desglosada (Fedorowicz Z 2015). Se han sugerido restauraciones parciales, como las incrustaciones indirectas, como una alternativa a las coronas completas, ya que conserva una estructura dental más sólida al mismo tiempo que proporciona cobertura de cúspide para proteger las cúspides debilitadas (Murphy 2009)

El enfoque restaurativo con respecto os dientes tratados endodónticamente ha cambiado en los últimos años, la disponibilidad de técnicas dentales adhesivas probadas y confiables ha ampliado las opciones de restauración para el clínico. Amalgamas por resinas, postes fundidos por fibra de vidrio, coroas metálicas por polimericas (Opdam 2010).

Al escoger la técnica independiente de la literatura tenemos que consideras nuestras limitaciones clinicas, como la dificultad de morfología, con especial atención a la superficie oclusal, puntos de contacto y perfil de emergencia. También es importante tener en cuenta que la elección de un material de restauración debe depender también de la condición de los dientes opuestos; dado que la resistencia al desgaste de la cerámica es muy superior a la del esmalte o las resinas compuestas, por ende podemos preferir las restauraciones compuestas sobre las cerámicas cuando se enfrentan a dientes vírgenes o dientes restaurados con resina compuesta en dentición opuesta (Chun 2017) (Ludovichetti 2018).

Además de las pautas de toma de decisiones mencionadas anteriormente, no se deben omitir elementos clínicos adicionales y esenciales, como el riesgo de caries, los determinantes de la oclusión (guias oclusales, el tipo de oclusión, el overjet y el overbite) y la presencia o ausencia de parafunción, que puede influir notablemente en el potencial biomecánico o el riesgo de la restauración prevista.

Observamos que cada ves devemos ser mas conservadores, ya que las restauraciones defectuosas algún dia se reemplazan por restauraciones más grandes que algún día volverán a fallar, lo que aumentará el riesgo de complicaciones y, eventualmente, la pérdida del diente.

La capacidad clinica del operador siempre será la mayor variable, ante diversas situaciones clinicas en el sector posterior. La constante capacitación y entrenamiento de la morfologia y anatomia es necesario para ampliar nuestras alternativas de tratamiento.

Referências

Ericson D (2004) What is minimally invasive dentistry? Oral Health & Preventive Dentistry 2(Supplement 1) 287-292

Anausavice, K.J. Phillips Science of Dental Material, 12. Elsevier 2013

Dominic Hurst. Indirect or direct restorations for heavily restored posterior adult teeth?. Evid Based Dent. 2010;11(4):116-7

Veneziani M. Posterior indirect adhesive restorations: updated indications and the Morphology Driven Preparation Technique. The international Journal of Esthetic Dentistry. Vol 12 Num 2. 2017

Ferraris F. Posterior  indirect adhesive restorations (PIAR): preparations and adhesthetics clinical protocol. The international Journal of Esthetic Dentistry. Vol 12 Num 4. 2017

Laegreid T, Gjedet NR Johansson AK.. Extensive composite molar restorations: 3 years clinical evaluation . Acta Odontologica Scandinavica, 2012; 70: 344–352 

ADA Council on Scientific Affairs (1998) Statement on posterior resin based composite. ADA council on dental benefit program Journal of the American Dental Association 129(11) 1627-1628. 

Helfer AR, Melnick S, Schilder H (1972) Determination of the moisture content of vital and pulpless teeth Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology 34, 661-70. 

Sedgley CM, Messer HH. Are endodontically treated teeth more brittle? J Endod. 1992 Jul;18(7):332-5.

Dietschi D, Duc O, Krejci I, Sadan A. Biomechanical considerations for the restoration of endodontically treated teeth: a systematic review of the literature. Part 1. Composition and micro- and macrostructure alterations Quintessence Int. 2007 Oct;38(9):733-43 

Opdam NJ, Bronkhorst EM, Loomans BA, Huysmans MC. 12-year survival of composite vs. amalgam restorations. J Dent Res. 2010 Oct;89(10):1063-7

Opdam N, Frankenberger R, Magne P. From “direct versus indirect” toward an integrated restorative concept in the posterior dentition. Oper Dent. 2016 Sep;41 S7:S27-3

Murphy F, McDonald A, Petrie A, Palmer G, Setchell D. Coronal tooth structure in root-treated teeth prepared for complete and partial coverage restorations. J Oral Rehabil. 2009 

Fedorowicz Z, Carter B, Souza RF, Chaves CAL, Nasser M, Sequeira-Byron P. Single crowns versus conventional fillings for the restoration of root filled teeth. Cochrane Database Syst Rev. 2012 May

Francesco Saverio Ludovichetti, DDS, Flávia Zardo Trindade, DDS, MSc, PhD,Arie Werner, Ing, Cornelis Johannes Kleverlaan, PhD, and Renata Garcia Fonseca, DDS, MSc, PhD. Wear resistance and abrasiveness of CAD-CAM monolithic materials. J Prosthet Dent 2018;120:318.e1-e8 

Scholtanus JD, Özcan M. Clinical longevity of extensive direct composite restorations in amalgam replacement: up to 3.5 years follow-up. J Dent 2014;42:1404–1410. 

Fennis WM, Kuijs RH, Roeters FJ, Creughers NH. Kreulen CM. Randomized control trial of composite cuspal restorations: five-year results. J Dent Res 2014;93:36–41.

Opdam NJ, van de Sande FH, Bronkhorst E, Cenci MS, Bottenberg P, Pal- lesen U, Gaengler P, Lindberg A, Huysmans MC, van Dijken JW. Longevity of posterior composite restorations: a systematic review and meta-analy- sis. J Dent Res 2014;93:943–949.

Van de Sande FH, Opdam NJ, Da Rosa Rodolpho PA, Correa MB, De- marco FF, Cenci MS. Patient risk factors’ influence on survival of poste- rior composites. J Dent Res 2013;92:78S–83S.

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