Si a la preservación de la extensión y NO a la extensión para la prevención.
Eliseo Chun.

Preparaciones tradicionales para restauraciones convencionales, se limitan a el uso materiales metálicos nobles y semi nobles, en algunos de los caso con cobertura cerámica, adheridas mediante el uso de cementos a base de fosfato de zinco, la cual no consigue mantener la restauración por si solo, por ende retenciones mecánicas como cajas o abrazamiento completo son necesarios (Shillinburg 1997), lo que llevaría a una significativa pérdida de tejido orgánico. 

Las preparaciones en dientes posteriores contemporáneos minimamente invasivas, a menudo denominadas “onlays”, “overlays”, y coronas parciales están comprobadas en la literatura que existe un éxito clinico a largo plazo, ya que con la disponibilidad de una amplia gama de los materiales y la adhesión en si lo permite (Federlin 2010) (Van Dijken 2010) (Arnetzl 2012) (Beier 2012) (Guess 2013) (Belli 2016) (Belleflamme 2017). Sin embargo, no existe aun un consenso con respecto a la preparación adecuada para este tipo de restauración, ya que para cada situación clinica son diferentes, pero aun existen algunos principios generales convencionales que se tienen que respeta. Si embargo, el diseño de la preparación debe tener la geometría más simple posible, evitando  esquinas y bordes afilados, creando transiciones suave en toda la superficie interna, e intentando dejar los magines externos en esmalte, esto crea una unión estable y adhesiva de la restauración de cerámica garantizando una mejor sellado marginal (Federlin 2005) (Stappet 2006, 2008) (Ahlers 2009) (Krifka 2009) (Clausen 2010)(Guess 2013) (Rocca 2015) (Ferraris 2017) (Veneziani 2017) (Politano 2018). 

Al implementar una filosofia minimamente invasiva adhesiva, trabajamos con espesores mínimos de materiales restauradores y del tejido remanente, diferentes a la odontologia convencional, por ende el objetivo de esta revisión de literatura es revisar las diferentes conclusiones y opiniones existen entre varios autores, respecto a: grosores mínimo de el material restaurador, preparaciones externas e internas y sus diferentes márgenes de terminación.

Material restaurador: Espesor del a restauraciones

El grosor de la restauración aun es una polemica, ya que del punto de vista biomecánico las restauraciones indirectas posteriores deben ser lo más gruesas posible para aumentar su resistencia a altas tensiones funcionales oclusales independiente de la matriz del material, por otro lado, del punto de vista biológico un sacrificio no considerando de esmalte y dentina también podría debilitar directamente el diente que soportaría la restauración. 

Fennis 2004, ha demostrado que las restauraciones con recubrimiento grueso muestran una mayor resistencia a la fractura estática en comparación con las conservadoras, aunque presentan fallas más drásticas e irreversibles; es decir, las restauraciones más gruesas pueden ser más fuertes pero a la vez implican tejidos dentales más delgados y más débiles debajo de ellas. Magne 2009 relata que también depende de la rigidez del material, ya que a travez de la adhesión conseguimos transmitir las fuerzas de um cuerpo a otro.

Después de revisar la literatura, según varios autores, para materiales modernos (resina compuesta y discilicato de lito) el grosor mínimo oclusal de una restauración indirecta en dientes posteriores es de 1 mm a 1.2 mm (Clausen 2010, Schlichting 2011, Rosentritt 2013, Wolkewitz 2013). Sin embargo Politano 2018, recomiendan espesores de 1.5 mm a 2.0 mm, pero el autor Rocca 2015, relata que esos grosores son para materiales a base de feldespato y leucita. También se ha demostrado que la presencia de esmalte bajo estas finas restauraciones cerámicas produce un efecto positivo (Guess 2013 Skouridou 2013, Ma 2013), por ende, preparación completamente dentro del esmalte, parecen prometedora en casos de abrasión oclusal o dientes mal posicionados sin caries, especialmente para las famosas “carillas oclusales” (“Veneerlays”, “Tabletops”), sin embargo, no hay estudios in vivo disponibles, que demuestren su vida a corto o largo plazo .

En una investigación reciente (Abu-Izze 2018), se testaron la vida de fatiga en grosores de 0.5 mm y 1 mm, con materiales a base silicato de lito reforzado con circonio (VITA Suprinity) y un material híbrido a base de resinas compuestas (VITA Encamic), se concluyo, que las restauraciones 0.5 presentaron menor resistencia a la fatiga en comparación con las de 1,0 mm de espesor, sin embargo, estas fueron cementadas encima de resina epoxica G10. 

Es necesario saber el mínimo grosor de la restauración, ya que influencia directamente nuestra preparación. En base a la literatura revisa se recomienda un margen de seguridad de grosor de 1.5mm, y un mínimo de 1.0 mm al trabajar con materiales a base de resina compuesta y/o discilitao de litio. Aveces por querer aplicar una “odontología mínimamente invasiva” sin darnos cuenta terminamos aplicando una a “odontología mínimamente arriesgada”, especialmente en dientes desvitalizados.

Preparación e evaluación externar: Consideraciones oclusales

Poco se sabe científicamente sobre el grosor mínimo necesario para mantener las paredes delgadas del remanente dentario, y lo que considera “seguro” y “conservable”, sin embargo, la anatomia del diente, la configuración de la cavidad, y la presencia o ausencia de las crestas marginales, desempeñan un papel en la resistencia final, especialmente en los dientes tratados endodonticamente (Reeh 1989).

Se sabe que los premolares maxilares presentan una forma anatómica desfavorable, en cuanto a su volumen de la corona y la proporción corona / raíz, lo que los hace más susceptibles a las fracturas de cúspide que los molares, cuando se someten a cargas oclusal (Wu 2004). En un estudio laboratorial se aplicaron cargas estáticas en premolares despulpados con cavidades MOD con diferentes materiales restauradores, e inpendiente del material, la mayoría de las fractura ocurrieron a nivel cervical hacia apical (Soares 2008). Esto se debe a la flexión que ocurre por el largo brazo de palanca en las cúspides, tal ves sea posible reducir el brazo de palanca hasta a un nivel mas “seguro”, que seria abajo de linea de mayor contorno (linea ecuatorial del diente). Recordando que existen diferencias en la linea ecuatorial en dientes posteriores, siendo a nivel del tercio cervical coronario en dientes superiores y tercio medio coronario en dientes inferiores (Bazos 2011).

La situación menos favorable con respecto a la resistencia a la fractura del diente, son  premolares y/o molares tratados endodónticamente, con ausencia de las dos crestas marginales (cavidades MOD) (Reeh 1989) (Frankenberger 2015). En estos dientes, según Politano 2018, se necesita una cobertura completa de la cúspide (overlay) para aumentar la resistencia, reduciendo las cúspides hasta obtener un mino de 3.0 mm (Reeh 1989) (Goel 1992) (Becciani 2002), o abajo de la linea de mayor contorno del diente, con un mínimo de 1.0 mm de espesor en toda la pared restante de la cúspide.

En dientes vitales donde una cresta marginal y las paredes, vestibular y palatina, midan mas de 1.0 mm a 1.5 mm de ancho y grosor, se recomienda conservar (Pascal 2010, Schilchting 2011, Rocca 2015). Algunos autores no recomiendan la cobertura oclusal obligatoria para las cúspides funcionales, ya que aparentemente no se ha demostrado que esa reducción, aumente la resistencia final de la restauración tanto para las resinas compuestas, como para las cerámicas (Federlin 2005, Soares 2006, 2008, Fonseca 2007, Stappert 2008).

El autor Politano (2018) relata que, las restauraciones con cobertura oclusal total, funcionan mejor en condiciones bajo compresión, y que la degradación mecánica, hidrolítica y enzimática, se produzira con el tiempo, lo que dará lugar a márgenes coronales abiertos, decoloración marginal, caries secundarias, aumento de la flexión de las paredes de la cavidad y posible fractura de la cúspide, facilitando también la inserción suave de la restauración durante la cementación. Además, como el esmalte se desgasta más que la cerámica, en estas áreas se podrían formar desniveles, que podrían dar inicio a una fractura.

Preparación e evaluación interna: Consideraciones Proximales

Cuando se compromete las paredes interproximales en las preparaciones, dos tipos de preparaciones son posible: estándar y extendida. La extensión de la preparación en este caso ya no sigue la idea original de Black de “extensión para prevención”. En lugar de esto, los márgenes proximales deben extenderse solo hasta el punto en que los márgenes de la cavidad ya no toquen el diente vecino. Esta extensión es facilita para la toma de impresiones, y en la unión adhesiva permite la eliminación cuidadosa de los excedentes, así como el fácil manejo de estas regiones después del curado (Ahlers 2009). Pero por otro lado, según el autor (Armason 2018), la resistencia al carga de fractura es significativamente menor en los dientes con preparaciones extendidas.

Preparaciones con paredes extremadamente paralelas dificulta la inserción de la restauración, 6 a 10 grados de expulsividad es recomendado, por lo tanto, los instrumentos de diamante destinados a una preparación también deben tener una geometría cónica correspondiente (Shillinburg 1997). En términos de profundidad a nivel proximal y a nivel del istmo se recomienda un espesor máximo de la restauración de cerámica en la superficie oclusal de 3 mm y una dimensión vertical aproximada de 6 mm como puntos de referencia en la polimerización, por supuesto, la opacidad de la cerámica utilizada es decisiva y la calidad de la lampara fotoplimrizadora (Ahlers 2009). Para contrarestar esas limitaciones de polimerizacion, se pueden implementar técnicas de rellenos a nivel del istmo con resinas compuestas (Garcia 2007), y elevar el margen a nivel cervical disminuyendo el grosor de la futura restauración (Sarfati 2018).

Recordando que para los técnicos es un desafio troquelizar en espacios reducidos inteproximales, devemos consultar la capacidad de nuestros ceramistas y auto evaluar nuestras destreza clinicas. 

Margen de preparación: Terminación

El margen de preparación debe ser muy preciso y definido, facilitando al técnico dental su visualización del margen de preparación. El margen de preparación de preferencia debe ubicarse en el esmalte para obtener un sellado marginal óptimo y para dar estabilidad a largo plazo (Golberg 2016). En el caso de restauraciones posteriores adhesivas, se pueden aplicar tres tipos de preparación: plano recto, bisel, hombro redondeado.

La preparación de plano recto es adecuado para la reducción de cúspide. Está representado por una reducción oclusal que sigue la inclinación de las cúspides y el surco principal, por lo que generalmente es plana pero con una superficie inclinada.

La preparación en bisel es una agregación la preparación en plano recto, obviamente suavizando el angulo agudo que se crea internamente, con una inclinación de 45 grados, y 1.0 mm de profundidad. Esta terminación produce un aumento geométrico del área del esmalte, mejorando la adhesión sin exponer las áreas de dentina (Veneziani 2017) (Palitano 2018), y también creando cortes en dirección contraria a los prismas exponiendo las cabezas y la sustancia interprismática, mejorando así su adhesión (Munechika 1984) (Gianini 2004) (Espinosa 2014). Es indicado para la reducción de cúspides vestibulares y palatinas superiores, y vestibulares inferiores, y la cara lingual inferior por la parde ser poco convexo casi solo la preparación plano recto es indicado.

El hombro redondeado, es indicado para contornear el material de relleno y en situaciones donde hay comprometimiento proximal, com una profundidad de 1 mm, creando una linea curva que continue una transición gradual entre los márgenes.

En la rehabilitación adhesiva contemporánea de los dientes posteriores se ha creado un nuevo paradigma y se debe mantener un equilibrio entre la prostodoncia y la operatorio dental. Mientras más conservador es uno al preparar, más difícil es la cementación.

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